城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)惠民工程,參保人員可以從中得到很多實(shí)惠。參保人患病門診及住院就診時(shí)可以依據(jù)醫(yī)保政策享受相關(guān)的待遇,尤其是一些重大疾病的時(shí)候,它能一定程度減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
近日,國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》。
個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年380元
明確2023年居民醫(yī)?;I資標(biāo)準(zhǔn)為1020元,其中居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元,達(dá)到每人每年640元,并同步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到每人每年380元。
在待遇保障方面,主要包括三個(gè)方面:
●一是鞏固住院待遇水平,確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。
●二是穩(wěn)步提升門診保障水平,有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障,繼續(xù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。統(tǒng)籌現(xiàn)有門診保障措施,加強(qiáng)保障能力,有條件的地區(qū)可逐步將門診用藥保障機(jī)制覆蓋范圍擴(kuò)大到心腦血管疾病。
●三是加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障,進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
在公安縣買了這么久醫(yī)保,你真的懂醫(yī)保使用和報(bào)銷規(guī)則嗎?了解什么是醫(yī)保報(bào)銷比例、起付線和封頂線?醫(yī)保報(bào)銷范圍有哪些?
一、職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷
(一)職工住院待遇享受:
(二)城鄉(xiāng)居民住院待遇享受:
1.市域外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需需遵行逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則,辦理異地就醫(yī)備案。轉(zhuǎn)診異地住院:個(gè)人先自付10%后再按我市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷,未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的,個(gè)人先自付20%后再按我市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。住院費(fèi)用可持社??ɑ驊{醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
2.重癥精神病參保患者在本市精神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線。惡性腫瘤參?;颊咭蚍呕?、靶向治療在本市住院每年度支付一次住院起付線。
3.職工醫(yī)保市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院)單次住院醫(yī)用材料限額標(biāo)準(zhǔn)為6萬元。城鄉(xiāng)居民市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院)單次住院醫(yī)用材料報(bào)銷限額4萬元。
4.大病保險(xiǎn)報(bào)銷個(gè)人自負(fù)部分費(fèi)用1.2萬元以上部分,分別按60%、65%、75%由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付(1.2萬元~3萬元賠付60%,3萬元~10萬元賠付65%,10萬元以上賠付75%),封頂線為35萬元。
注:報(bào)銷費(fèi)用截止時(shí)間原則上不得超過次年的3月。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷
(一)參保地基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診,符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為55%,報(bào)銷限額為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15元/天、村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、校醫(yī)務(wù)室或所)10元/天(不含一般診療費(fèi))。
(二)一般診療費(fèi)在實(shí)行藥品零差率鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室報(bào)銷限額分別為9元/日、7元/日。
(三)個(gè)人年度累計(jì)報(bào)銷限額為350元(含一般診療費(fèi))。
三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷
門診統(tǒng)籌年度報(bào)銷限額在當(dāng)年度使用,不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度,不能轉(zhuǎn)讓他人使用。醫(yī)保政策范圍外項(xiàng)目不納入起付線累計(jì)及報(bào)銷。醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)患者病情開具處方(紙質(zhì)或電子處方),慢性病患者可實(shí)行長(zhǎng)處方管理,最長(zhǎng)不得超過12周。
醫(yī)療救助
一、救助對(duì)象
●一類對(duì)象:城鄉(xiāng)特困人員(含孤兒);
●二類對(duì)象:城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人員;
●三類對(duì)象:城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口);
●四類對(duì)象:因病致貧重病患者和縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人群。
二、門診救助
(一)門診慢特病救助:一類對(duì)象救助比例為100%,二類對(duì)象救助比例為70%,三類對(duì)象救助比例為60%,四類對(duì)象救助比例為50%。
(二)門診慢特病年度限額為1萬元,與住院救助共用年度限額8萬元。
三、住院救助
(一)一類、二類對(duì)象不設(shè)起付線,政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用分別按照100%和70%進(jìn)行救助。
(二)三類對(duì)象起付線標(biāo)準(zhǔn)按本市上年度居民人均可支配收入的10%左右確定,起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元,救助比例為60%。
(三)四類對(duì)象起付線標(biāo)準(zhǔn)按本市上年度居民人均可支配收入的25%左右確定,起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元,救助比例為50%。
四、傾斜救助
對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后,政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過5000元,且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員,經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、部門審核,按90%的比例給予傾斜救助,傾斜救助年度最高限額3萬元。
五、依申請(qǐng)救助
按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則,對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助。已認(rèn)定為醫(yī)療救助對(duì)象的,一、二類醫(yī)療救助對(duì)象直接獲得醫(yī)療救助;三、四類醫(yī)療救助對(duì)象依本人申請(qǐng)獲得醫(yī)療救助。因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾,經(jīng)相關(guān)部門確定為醫(yī)療救助對(duì)象后,依本人申請(qǐng)對(duì)身份確定前的高額醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后,政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)給予一次性救助,計(jì)入救助的時(shí)間范圍為認(rèn)定之前12個(gè)月內(nèi)(參保期內(nèi)),救助標(biāo)準(zhǔn)為政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用在5000元以上的部分按60%給予年度內(nèi)一次性救助,救助限額3萬元。
大病醫(yī)療待遇
一、職工醫(yī)保
(一)大病保險(xiǎn)待遇:基本醫(yī)保報(bào)銷后的合規(guī)費(fèi)用自付1.2萬元以上部分分別按60%、65%、75%由商保公司賠付(1.2萬元以上~3萬元(含)以下部分賠付60%、3萬元以上~10萬元(含)以下部分賠付65%、10萬元以上部分賠付75%)。
(二)大病保險(xiǎn)年度最高賠付限額為35萬元。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
(一)大病保險(xiǎn)待遇:基本醫(yī)保報(bào)銷后的合規(guī)費(fèi)用自付1.2萬元以上部分分別按60%、65%、75%由商保公司賠付(1.2萬元~3元賠付60%、3萬元~10萬元賠付65%、10萬元以上賠付75%)。
(二)大病保險(xiǎn)賠付限額為35萬元。
(三)特困人員(含孤兒)、低保對(duì)象、返貧致貧人口:0.6~3萬元報(bào)銷65%;3~10萬元報(bào)銷70%;10萬元以上報(bào)銷80%,無封頂線。
職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷
一、生育保險(xiǎn)待遇享受條件
(一)新參保單位職工繳費(fèi)次月起享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇,參保單位女職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的次月起享受生育津貼待遇。
(二)靈活就業(yè)人員個(gè)人參加職工醫(yī)保,連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月(不含補(bǔ)繳年限)的次月起,享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。
(三)參保男職工待遇享受期內(nèi),其配偶未就業(yè)、未享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,可享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用待遇。
二、職工生育保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
(一)生育醫(yī)療費(fèi):順產(chǎn)3000元,難產(chǎn)3500元,生育醫(yī)療費(fèi)包含產(chǎn)前檢查費(fèi)用和分娩醫(yī)療費(fèi)用,參加生育保險(xiǎn)的人員因生育和計(jì)劃生育引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用,扣減起付線(三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7000元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5000元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元)后,按職工醫(yī)保政策執(zhí)行;流產(chǎn)手術(shù):懷孕滿4個(gè)月(含4個(gè)月)以上流產(chǎn)1500元,懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)400元;絕育手術(shù)1500元,放置或取出官內(nèi)節(jié)育器150元。
(二)生育津貼:按職工所在用人單位上年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均繳費(fèi)基數(shù)除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算。用人單位上年度核定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)月數(shù)不足12個(gè)月的,按實(shí)際月數(shù)計(jì)算(女職工生育和計(jì)劃生育手術(shù)休假可以享受生育津貼待遇)。
三、參保男職工申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇相關(guān)材料
(一)男女雙方身份證或社??◤?fù)印件。
(二)結(jié)婚證和出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件或個(gè)人承諾書。
(三)醫(yī)療發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。
(四)出院記錄(出院小結(jié))。
(五)女方無工作證明或失業(yè)證(無法提供可填寫個(gè)人承諾書)。
(六)男方本人或女方銀行卡復(fù)印件。
四、參保女職工申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇相關(guān)材料
(一)女職工身份證或社??◤?fù)印件。
(二)醫(yī)療發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。
(三)出院記錄(出院小結(jié))、門診病歷。
(四)單位對(duì)公賬號(hào)(開戶單位、開戶銀行、開戶賬號(hào))。
注意!
普通門診統(tǒng)籌、住院、門診慢特病、談判藥品的待遇不能雙重享受。
荊州市職工醫(yī)保參保人員在市域外已開通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可按異地門診就醫(yī)政策直接結(jié)算,在異地零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用,暫不納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
醫(yī)院動(dòng)態(tài)
服務(wù)指南