城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)惠民工程，參保人員可以從中得到很多實(shí)惠。參保人患病門診及住院就診時(shí)可以依據(jù)醫(yī)保政策享受相關(guān)的待遇，尤其是一些重大疾病的時(shí)候，它能一定程度減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》。

個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年380元

明確2023年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為1020元，其中居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到每人每年640元，并同步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到每人每年380元。

在待遇保障方面，主要包括三個(gè)方面：

●一是鞏固住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。

●二是穩(wěn)步提升門診保障水平，有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障，繼續(xù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。統(tǒng)籌現(xiàn)有門診保障措施，加強(qiáng)保障能力，有條件的地區(qū)可逐步將門診用藥保障機(jī)制覆蓋范圍擴(kuò)大到心腦血管疾病。

●三是加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

在公安縣買了這么久醫(yī)保，你真的懂醫(yī)保使用和報(bào)銷規(guī)則嗎？了解什么是醫(yī)保報(bào)銷比例、起付線和封頂線？醫(yī)保報(bào)銷范圍有哪些？

一、職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷

（一）職工住院待遇享受：

（二）城鄉(xiāng)居民住院待遇享受：

1.市域外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需需遵行逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則，辦理異地就醫(yī)備案。轉(zhuǎn)診異地住院：個(gè)人先自付10%后再按我市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的，個(gè)人先自付20%后再按我市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。住院費(fèi)用可持社?？ɑ驊{醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。

2.重癥精神病參保患者在本市精神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線。惡性腫瘤參?；颊咭蚍呕?、靶向治療在本市住院每年度支付一次住院起付線。

3.職工醫(yī)保市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）單次住院醫(yī)用材料限額標(biāo)準(zhǔn)為6萬元。城鄉(xiāng)居民市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）單次住院醫(yī)用材料報(bào)銷限額4萬元。

4.大病保險(xiǎn)報(bào)銷個(gè)人自負(fù)部分費(fèi)用1.2萬元以上部分，分別按60%、65%、75%由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付（1.2萬元～3萬元賠付60%，3萬元～10萬元賠付65%，10萬元以上賠付75%），封頂線為35萬元。

注：報(bào)銷費(fèi)用截止時(shí)間原則上不得超過次年的3月。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷

（一）參保地基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，報(bào)銷限額為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15元/天、村衛(wèi)生室（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、校醫(yī)務(wù)室或所）10元/天（不含一般診療費(fèi)）。

（二）一般診療費(fèi)在實(shí)行藥品零差率鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室報(bào)銷限額分別為9元/日、7元/日。

（三）個(gè)人年度累計(jì)報(bào)銷限額為350元（含一般診療費(fèi)）。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷

門診統(tǒng)籌年度報(bào)銷限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。醫(yī)保政策范圍外項(xiàng)目不納入起付線累計(jì)及報(bào)銷。醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)患者病情開具處方（紙質(zhì)或電子處方)，慢性病患者可實(shí)行長(zhǎng)處方管理，最長(zhǎng)不得超過12周。

醫(yī)療救助

一、救助對(duì)象

●一類對(duì)象：城鄉(xiāng)特困人員（含孤兒）；

●二類對(duì)象：城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人員；

●三類對(duì)象：城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口）；

●四類對(duì)象：因病致貧重病患者和縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人群。

二、門診救助

（一）門診慢特病救助：一類對(duì)象救助比例為100%，二類對(duì)象救助比例為70%，三類對(duì)象救助比例為60%，四類對(duì)象救助比例為50%。

（二）門診慢特病年度限額為1萬元，與住院救助共用年度限額8萬元。

三、住院救助

（一）一類、二類對(duì)象不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用分別按照100%和70%進(jìn)行救助。

（二）三類對(duì)象起付線標(biāo)準(zhǔn)按本市上年度居民人均可支配收入的10%左右確定，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，救助比例為60%。

（三）四類對(duì)象起付線標(biāo)準(zhǔn)按本市上年度居民人均可支配收入的25%左右確定，起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，救助比例為50%。

四、傾斜救助

對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過5000元，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、部門審核，按90%的比例給予傾斜救助，傾斜救助年度最高限額3萬元。

五、依申請(qǐng)救助

按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助。已認(rèn)定為醫(yī)療救助對(duì)象的，一、二類醫(yī)療救助對(duì)象直接獲得醫(yī)療救助；三、四類醫(yī)療救助對(duì)象依本人申請(qǐng)獲得醫(yī)療救助。因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門確定為醫(yī)療救助對(duì)象后，依本人申請(qǐng)對(duì)身份確定前的高額醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)給予一次性救助，計(jì)入救助的時(shí)間范圍為認(rèn)定之前12個(gè)月內(nèi)(參保期內(nèi))，救助標(biāo)準(zhǔn)為政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用在5000元以上的部分按60%給予年度內(nèi)一次性救助，救助限額3萬元。

大病醫(yī)療待遇

一、職工醫(yī)保

（一）大病保險(xiǎn)待遇：基本醫(yī)保報(bào)銷后的合規(guī)費(fèi)用自付1.2萬元以上部分分別按60%、65%、75%由商保公司賠付（1.2萬元以上～3萬元（含）以下部分賠付60%、3萬元以上～10萬元（含）以下部分賠付65%、10萬元以上部分賠付75%）。

（二）大病保險(xiǎn)年度最高賠付限額為35萬元。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

（一）大病保險(xiǎn)待遇：基本醫(yī)保報(bào)銷后的合規(guī)費(fèi)用自付1.2萬元以上部分分別按60%、65%、75%由商保公司賠付（1.2萬元～3元賠付60%、3萬元～10萬元賠付65%、10萬元以上賠付75%）。

（二）大病保險(xiǎn)賠付限額為35萬元。

（三）特困人員（含孤兒）、低保對(duì)象、返貧致貧人口：0.6～3萬元報(bào)銷65%；3～10萬元報(bào)銷70%；10萬元以上報(bào)銷80%，無封頂線。

職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷

一、生育保險(xiǎn)待遇享受條件

（一）新參保單位職工繳費(fèi)次月起享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，參保單位女職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的次月起享受生育津貼待遇。

（二）靈活就業(yè)人員個(gè)人參加職工醫(yī)保，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（不含補(bǔ)繳年限）的次月起，享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

（三）參保男職工待遇享受期內(nèi)，其配偶未就業(yè)、未享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，可享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用待遇。

二、職工生育保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）生育醫(yī)療費(fèi)：順產(chǎn)3000元，難產(chǎn)3500元，生育醫(yī)療費(fèi)包含產(chǎn)前檢查費(fèi)用和分娩醫(yī)療費(fèi)用，參加生育保險(xiǎn)的人員因生育和計(jì)劃生育引起合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，扣減起付線(三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5000元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元)后，按職工醫(yī)保政策執(zhí)行；流產(chǎn)手術(shù)：懷孕滿4個(gè)月(含4個(gè)月)以上流產(chǎn)1500元，懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)400元；絕育手術(shù)1500元，放置或取出官內(nèi)節(jié)育器150元。

（二）生育津貼：按職工所在用人單位上年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均繳費(fèi)基數(shù)除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算。用人單位上年度核定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)月數(shù)不足12個(gè)月的，按實(shí)際月數(shù)計(jì)算（女職工生育和計(jì)劃生育手術(shù)休假可以享受生育津貼待遇）。

三、參保男職工申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇相關(guān)材料

（一）男女雙方身份證或社?？◤?fù)印件。

（二）結(jié)婚證和出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件或個(gè)人承諾書。

（三）醫(yī)療發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。

（四）出院記錄（出院小結(jié)）。

（五）女方無工作證明或失業(yè)證（無法提供可填寫個(gè)人承諾書）。

（六）男方本人或女方銀行卡復(fù)印件。

四、參保女職工申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇相關(guān)材料

（一）女職工身份證或社?？◤?fù)印件。

（二）醫(yī)療發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單。

（三）出院記錄（出院小結(jié)）、門診病歷。

（四）單位對(duì)公賬號(hào)（開戶單位、開戶銀行、開戶賬號(hào)）。

注意！

普通門診統(tǒng)籌、住院、門診慢特病、談判藥品的待遇不能雙重享受。

荊州市職工醫(yī)保參保人員在市域外已開通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按異地門診就醫(yī)政策直接結(jié)算，在異地零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，暫不納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍。